(नियम २८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

नेपाल सरकार

श्रम, रोजगार तथा सामाजिक सुरक्षा मन्त्रालय

श्रम तथा व्यवसायजन्य सुरक्षा विभाग/श्रम कार्यालय………………

श्रमिक आपूर्तिकर्ताको  इजाजतपत्र

श्री……………………………….,

……………………………………।

यस विभाग/कार्यालयको मिति. ……………… को निर्णय अनुसार त्यस कम्पनीलार्इ …………………… क्षेत्रभित्र देहायका कामसँग सम्बन्धित श्रमिक आपूर्ति गर्न  श्रम ऐन, २०७४ को दफा ५९ र श्रम नियमावली,२०७५ को नियम २८ बमोजिम देहायका शर्तहरू पालना गर्ने गरी यो इजाजतपत्र प्रदान गरिएको छ ।

(१) श्रमिक आपूर्ति गर्ने क्षेत्रः नेपाल राज्यभर / प्रदेशको नाम….. …………….., जिल्लाः………………..

(२) आपूर्ति गरिएका श्रमिकले  गर्ने कामको प्रकृतिः  (क)……………………………………,

(ख)………………………………….